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扭转机构受害者情况问卷调查

隐私说明:本问卷中填写的出生年份、性别等个人基本信息将被严格保密,相关经历、机构曝光信息未来可能公开展示,请勿在可能公开的字段中填写身份证号、私人电话、家庭住址等您的个人敏感信息。 填写过程中如感不适可随时停止

个人基本信息

请问您是作为什么身份来填写本表单?
出生年份
性别

相关经历

进入机构前所在省份?
进入机构前所在城市?
首次被送入日期

假如有多次被送入经历,可在经历描述中说明情况

离开日期

若目前仍在校,可不填

家长选择矫正机构的原因/动机?
在你进去之前是否听说过这种学校或者任何关于这种学校的新闻
个人在校经历描述

若描述别人经历请在“其它补充”中填写

是否曾对此经历进行过举报或寻求法律援助

机构曝光信息

机构名称
机构所在省份
机构所在城市 / 区县
机构所在县区
机构地址
坐标(纬度, 经度)

坐标格式为“纬度, 经度”。地图选点或定位会自动填入,也可以手动修改。

机构联系方式
负责人 / 校长姓名
已知施暴者/教官基本信息与描述
机构丑闻及暴力行为(请选出符合自己经历及目睹他人受暴的所有选项)
丑闻及暴力行为详细描述
其它补充

全国统一心理援助:12356;青少年心理咨询和法律援助:12355;希望热线(全国性24小时心理危机干预):400-161-9995