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扭轉機構受害者情況問卷調查

隱私說明:本問卷中填寫的出生年份、性別等個人基本資訊將被嚴格保密,相關經歷、機構曝光資訊未來可能公開展示,請勿在可能公開的欄位中填寫身分證號、私人電話、家庭住址等您的個人敏感資訊。 填寫過程中如感不適可隨時停止

個人基本資訊

請問您是以什麼身份填寫本表單?
出生年份
性別

相關經歷

進入機構前所在省份?
進入機構前所在城市?
首次被送入日期

假如有多次被送入經歷,可在經歷描述中說明情況

離開日期

若目前仍在校,可不填

家長選擇矯正機構的原因 / 動機?
在你進去之前是否聽說過這種學校,或任何關於這種學校的新聞
個人在校經歷描述

若描述別人經歷請在「其它補充」中填寫

是否曾對此經歷進行舉報或尋求法律援助

機構曝光資訊

機構名稱
機構所在省份
機構所在城市 / 區縣
機構所在縣區
機構地址
座標(緯度, 經度)

座標格式為「緯度, 經度」。地圖選點或定位會自動填入,也可以手動修改。

機構聯絡方式
負責人 / 校長姓名
已知施暴者 / 教官基本資訊與描述
機構醜聞及暴力行為(請選出符合自己經歷及目睹他人受暴的所有選項)
醜聞及暴力行為詳細描述
其它補充

全國統一心理援助:12356;青少年心理諮詢和法律援助:12355;希望熱線(全國性24小時心理危機干預):400-161-9995